Mutuelle EHPAD – La prise en charge d’un senior en maison de retraite médicalisée engendre un grand nombre de frais : hébergement, restauration, administration, soins, équipements… La Sécurité sociale ne prenant qu’une partie des dépenses médicales, il est primordial de souscrire une mutuelle EHPAD. Mais comment bien la choisir ?

Nom	Age	Assurance	👍
Julie	67	Standard	✅
Pierre	75	Gold	✅

Qu’est-ce qu’une mutuelle EHPAD ?

La mutuelle EHPAD s’adresse aux seniors résidant en maison de retraite à la suite d’une perte d’autonomie. Cette complémentaire santé pour personnes âgées prend en charge les frais suivants :

• Soins médicaux administrés en interne mais n’étant pas inclus dans le financement de l’accueil en EHPAD
• Soins médicaux administrés à l’extérieur de l’EHPAD et n’étant pas pris en charge pas la Sécurité sociale

Quels sont les frais en EHPAD ?

Un EHPAD peut proposer 3 types de prestations :

• Hébergement (restauration, chambre, entretien, nettoyage…)
• Accompagnement (aide aux tâches du quotidien)
• Prise en charge médicale (prestations médicales, médicaments…)

Notez bien que seuls les soins médicaux font l’objet d’un remboursement santé par la Sécurité sociale. Ainsi, les frais liés à l’hébergement et à l’accompagnement sont à la charge   de la personne âgée.

Quels soins sont pris en charge en EHPAD ou en maison de retraite médicalisée ?

Il est important de faire la distinction entre soins prodigués en EHPAD ou maison de retraite et soins effectués à l’extérieur. Il est en effet courant qu’un senior qui réside en établissement médicalisé doive consulter un spécialiste de santé en ville, réaliser des examens médicaux  (analyses de laboratoire, radios…) ou encore être hospitalisé.

La prise en charge par la Sécurité sociale en EHPAD

A maladie, la branche de la Sécurité sociale s’occupant des prestations maladie, vers un « forfait soin » à tout résident d’un EHPAD. Celui-ci permet de couvrir les frais en interne sans que le résident n’ait à avancer d’argent. Il comprend les traitements et équipements médicaux délivrés au sein de l’EHPAD ou de la maison de retraite médicalisée.

Attention : les prestations médicales comprises dans le forfait soins peuvent différer d’un établissement à l’autre.

La prise en charge de la sécurité sociale en dehors de l’EHPAD

Quand un résident d’EHPAD doit consulter un professionnel de santé à l’extérieur de l’établissement, l’Assurance maladie se charge de rembourser :

• 70 % du coût d’une consultation médicale ou d’un examen
• 80 % des frais en cas d’hospitalisation
• 100 % des frais de santé pour une personne atteinte d’une ALD (affection longue durée : Alzheimer, Parkinson, diabète…).

Pourquoi souscrire une mutuelle EHPAD ?

Dès lors que l’état de santé de la personne âgée résidant en EHPAD nécessite un suivi médical en externe qui soit régulier, il est impératif de souscrire une mutuelle EHPAD. Cela permet en effet de limiter ses restes à charge.

Une mutuelle EHPAD peut ainsi prendre en charge :

• Tout dépassement d’honoraire
• Le ticket modérateur
• Les frais optiques
• Les frais auditifs
• Les frais dentaires
• Les frais de médecine douce
• Les cures thermales
• Les dispositifs médicaux (béquilles, déambulateur, fauteuil roulant…)

Mutuelle EHPAD : quelles sont les aides sociales ?

Une mutuelle EHPAD ne rembourse pas le loyer d’un senior en maison de retraite. Elle prend uniquement en charge les frais médicaux. Il existe cependant des aides financières prenant en charge (partiellement ou totalement) certaines dépenses :

• L’allocation personnalisée au logement (APL)
• L’allocation de logement social (ALS)
• L’allocation personnalisée d’autonomie (APA)

Le montant de ces aides peut varier selon le niveau de dépendance de la personne âgée. La grille AGGIR permet de déterminer celui-ci et de classer la personne dans un GIR (Groupe Iso-Ressources) :

• GIR 1-2 : le senior nécessite l’aide d’un tiers dans son quotidien. Il s’agit du niveau de dépendance le plus élevé.
• GIR 3-4 : le senior nécessite une aide ponctuelle pour les soins corporels et les repas, par exemple.
• GIR 5-6 : le senior est encore autonome et nécessite une aide pour certains actes du quotidien (toilette, repas, ménage…)

Quelle est la différence entre un EHPAD et une maison de retraite ?

Le nom de maison de retraite désigne tous les établissements d’hébergement pour senior. Certaines sont des maisons de retraite médicalisées et d’autres non. Un EHPAD est une maison de retraite médicalisée. Les maisons de retraite classiques ne délivrent pas de soins médicaux. Leurs résidents bénéficient de l’aide d’un tiers pour effectuer les actes de la vie quotidienne.

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